枸杞沙棘濃漿視網膜黃斑變性改善干預信息表


時間:2017-06-28    作者:格爾木云朵枸杞

格爾木云朵枸杞科技有限責任公司


枸杞沙棘濃漿視網膜黃斑變性改善干預信息表


顧客姓名                         年齡


聯系方式                         郵箱


1、視網膜黃斑變性診斷時間:                  

2、治療方式                      

 1)局部滴眼         2) 藥物治療          3) 保健品其他

3、主觀癥狀評分                    


自覺癥狀 很嚴重

嚴 重 輕 微  無

黑影

遮擋物

視物變形

漂浮物

視力下降


4、檢查                                    

眼底照片/眼底熒光造影

眼底OCT

低視力檢查

6  22%糖度枸杞沙棘濃漿食用                      

100g /瓶    每日     瓶    分     次

60g/支      每日     次            

7  產品干預觀察周期                            

  開始:    年    月    日              

  終止:    年    月    日              

  合計        周                      

填表時間:    年    月    日        

尊敬的顧客朋友:                                    

  我們將遵循保密原則,您的信息只用以數據分析,未經您授同意不會向任何方透露。

公司法定代表人簽字:        


格爾木云朵枸杞科技有限責任公司 編制


附表:觀察表                     周為單位

填表提示:無變化 -  有好轉  +  明顯好轉 ++  癥狀消失 0


內容 1 2 3 4 5 6 7 8

黑影

遮擋物

視物變形

漂浮物

視力

體能

其他